Questionnaire Confidentiel

Toutes les réponses que vous fournissez sont strictement confidentielles et ne seront vues que par Toni Miladinov.

Pour préparer votre première séance, veuillez compléter les informations pertinentes avec autant de détails que possible. Prenez le temps de le faire lorsque vous êtes détendu, de manière à ce que vous vous souveniez et écrivez tout ce qui peut être pertinent pour vous aider à tirer le meilleur parti de vos séances. Toutes les informations et les discussions sont confidentielles et ne portent pas de jugement, veuillez donc être honnête. À l’exception de vos coordonnées, toutes les sections sont facultatives. Vos coordonnées ne sont utilisées que pour notre travail ensemble. Tous les documents sont stockés dans une armoire verrouillée – aucune copie numérique n’est conservée. Tous les documents sont détruits après la période légale requise après votre séance finale. Vos coordonnées sont uniquement destinées à la communication et ne seront pas utilisées pour le marketing ou mises à la disposition de tiers.

Détails Personnels

* Prénom

* Nom

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* E-mail

* Numéro de téléphone

Date de naissance

Comment avez-vous entendu parlé de moi?

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Avec quels domaines, problèmes ou objectifs aimeriez-vous le plus vous faire aider?

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Antécédents médicaux Antécédents médicaux

Avez-vous un Pace-Maker? Avez-vous un Pace-Maker? Oui Non

Opération passé, maladie grave, accident/blessure, traumatismes émotionnels ou problème relationnel, avec les dates approximatives:

Que faites-vous pour l'exercice et la relaxation?

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Médication Médication

Listez des médicaments actuels (ou dans le passé) et leurs actions?

Avez-vous eu une réaction aux médicaments cités, et si oui, quelle réaction?

Alcool, drogues, fumez-vous? Si oui, à quelle fréquence et quantité?

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* Merci de lire la déclaration suivante: * Merci de lire la déclaration suivante: Je comprends que les kinésiologues ne donnent pas de diagnostique ou de traitement médical, et qu'il est de ma responsabilité de consulter mon médecin généraliste au sujet de tout problème médical dont je suis au courant ou je suis alerté au cours d'une séance Bioénergétique Naturelle.

* SIGNATURE et DATE

* Champs obligatoires * Champs obligatoires

12 + 7 =

Politique d'annulation

Les annulations faites plus tard que 24 heures avant le rendez-vous seront facturées au plein tarif. L’avis d’annulation doit être fait par écrit, soit par e-mail ou par SMS et confirmé par Toni qu’il a été reçu. Si un rendez-vous peut être reporté à une autre heure dans la même semaine, la pénalité est annulée. Les rendez-vous peuvent être reprogrammés avec un préavis de 24 heures.